门诊特殊疾病审批及报销服务指南

根据《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办[2005]84 号），以下十八种疾病可办理门诊特殊疾病：⑴恶性肿瘤⑵慢性肾功能不全⑶肾病综合症⑷器官移植术后的抗排斥治疗⑸慢性白血病⑹再生障碍性贫血⑺骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病⑻系统性红斑狼疮⑼慢性活动性肝炎、肝硬化⑽类风湿关节炎⑾甲状腺功能亢进或低下⑿糖尿病⒀高血压⒁心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）⒂肺结核⒃帕金森氏症⒄脑血管意外后遗症⒅精神类疾病。

一、门诊特殊疾病办理流程

⒈参保人员根据自己的病情选择一家定点医疗机构作为本次门诊特殊疾病的定点医院，并到该院的门诊办公室领取空白审核表。

⒉医生填写病情诊断，根据病情如实填写治疗项目、检查项目、药品名称（含用法），由该院门诊办公室审核签署意见并加盖门诊专用章。

⒊本人或代办人持病人社保卡，将审核表交成都市社会保险事业管理局医疗工伤生育业务处审核。统筹基金支付时间从社保局审核之日起计算。

⒋本人或代办人将审核表交医疗工伤生育业务处审核。统筹基金支付时间从社保局审核之日起计算。

注：① 初次申报门诊特殊疾病的病人须出示在6个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明；

② 中断治疗6个月以上如需继续治疗，须由其原特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。

⒌市社保局就报销时间、范围、方式签署审核意见。

⒍病人在住院期间不能办理门诊特殊疾病，出院之后如需办理审批请将住院医疗费用统筹支付结算表（复印件）一并交回。

二、门诊特殊疾病须知

⒈特殊门诊报销方式

门诊特殊疾病医疗费自审核之日起3个月结算一次，并重新办理申报和审核手续。结算手续应在审核期满之后3个月内办理，逾期不予受理。结算医疗费用时，本人或代办人凭审核表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、专用病历处方、检查报告，药品和治疗项目费用清单、社保卡、身份证等资料到市社保局医疗工伤生育结算处办理结算手续。市社保局每次报销金额=（每3个月门诊费用总额-自费-部分自付的费用-该院起付线）×[（年龄×0.2+75）÷100]。

⒉门诊特殊疾病治疗和用药方案更换

门诊特殊疾病如在审核期内确需更换治疗和用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》；并由科主任同意后加盖医院公章。然后由社保机构审核并确定更改有效时间。

⒊门诊特殊疾病使用

门诊特殊疾病须使用统一印刷的门诊特殊疾病《专用病历和处方》（由医院提供）。每张处方用量最长不得超过15天。病员可持定点医院开具并由医院医保部门加盖公章的处方到市本级定点零售药店购药，结算处方外配的药品费时，应提供定点零售药店的零售发票，并注明所购药品的详细名称和规格。超时超量开药或与病情不相符合以及未按规定办理产生的药品

三、异地人员门诊特殊疾病

⒈办理异地门诊特殊疾病只限于以下两类人员：

⑴参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构；⑵办理了异地安置手续的职工。

⒉办理流程：

参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者可选择所在地的定点医疗机构就诊。医疗费用由个人先行垫付，3个月期满后到社保机构办理结算，结算时由本人或代办人填写《门诊特殊基本审核表》，不需医院签章，由社保机构直接审核（办理审核时须提供当地社保部门确认的定点医疗机构登记表）。申请结算时，须提供以下资料：

⑴初次申报特殊门诊的参保人员，须出示在6个月内三甲医院的检查报告和疾病诊断证明；

⑵门诊病历或定点医院出具的报销期内的病情证明书；

⑶中西药复式处方（检查报告、药品和治疗项目费用清单）；

⑷财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

⑸社保卡、身份证。

四、家庭病床审批及报销

符合以下条件的病人可办理家庭病床：⒈已参加我市基本医疗保险；⒉因病卧床不起，生活不能自理的老弱病残人群。

（一）办理流程

⒈参保人员根据自己的病情选择一家定点医疗机构作为本次家庭病床的申办医院，并到该院填写《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床审核表》。

⒉医生填写病情诊断，根据病情如实填写治疗方案，由该院医保部门审核签署意见并加盖公章。

⒊本人或代办人持病人社保卡，将审核表交成都市社会保险事业管理局医疗工伤生育业务处审核，统筹基金支付时间从社保局审核之日起计算。

⒋市社保局就报销时间、范围、方式签署意见。

注：⑴初次审办家庭病床的病人须出示6个月内三甲医院的检查报告和病情证明书，并同时提供由填写《家庭病床审核表》的医院所出具的入院病历。

⑵续办家庭病床的病人须提供前次申办医院出具的阶段（治疗）小结。

（二）家庭病床报销方式

家庭病床医疗费自审核之日起6个月报销一次，并重新办理申报和审核手续。结算手续应在审核期满之后3个月内办理，逾期不予受理。结算医疗费用时，本人或代办人凭审核表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、处方、药品和治疗项目费用清单、检查报告、身份证、社保卡等资料到市社保局医疗工伤生育结算处办理结算手续。

以上业务在市政府第四办公区三楼414号窗口办理

联系电话：87706752